El megaureter estenótico primario

jueves, 10 de junio de 2010

El megaureter estenótico primario, en ocasiones se encuentra asociado a otras malformaciones no obstructivas de la vejiga. Las formaciones más frecuentemente asociadas al megauréter obstructivo primario (MOP), en nuestra experiencia, son los divertículos congénitos de vejiga, ya sean del tipo de los paraureterales de HUTCH, o los divertículos del cuerpo vesical.

Este tipo de divertículos , los del cuerpo vesical, se presentan, las más de las veces  en los límites de unión de la estructura vesical esfinteriana (el trígono y sus orificios esfinterianos, los ostium ureterales y la salida uretral ) y del cuerpo vesical propiamente dicho (la vejiga-reservorio que mantiene la orina entre las micciones , y que también se llama vejiga “esplácnica”), aunque también pueden ser observados en el cuerpo vesical aislado.

Megaureter estenótico primario

Imagen de cistouretrografía miccional (CUMS) en la que se aprecia un divertículo de cuerpo vesical. No existen signos de obstrucción al flujo urinario, tratándose de un divertículo simple, congénito, malformativo, de la vejiga.
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Divertículo paraureteral  derecho tipo HUTCH de gran tamaño , asociado a reflujo vesicorenal  del mismo lado ,grado IV radiológico.
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La asociación de megauréter obstructivo primario (MOP) y divertículos vesicales no es rara, sin embargo la asociación de divertículos vesicales y megaureter obstructivo primario refluyentes (asociado a un reflujo vesicorenal), sí lo es.

El diagnóstico es sugerido por los estudios ecográficos de rutina, en el recién nacido con ectasia urinaria prenatal, o, más frecuentemente, en el curso de estudios de imagen en pacientes con infección del tracto urinario,  episodios de pielonefritis clínica, alteraciones de la micción, o en el estudio de otros problemas.

El tratamiento del megauréter (MOP) aislado es fundamentalmente quirúrgico, aunque, en casos escogidos la dilatación endoscópica del segmento estenótico con un balón de alta presión puede ser eficaz para resolver la obstrucción. (Nortes, L. y cols.Reunión AEU,Endourología,Vielha,2005).

La cirugía transvesical, en nuestra experiencia, es obligada en los casos en los que el MOP se asocia a  reflujo vesicorenal y a malformaciones vesicales del tipo de los divertículos.

Rutinariamente empleamos la reimplantación ureterovesical tipo Cohen, rehaciendo una neo-válvula uretero vesical antirreflujo, asociada a la resección de todo el divertículo.


EL CASO CLÍNICO.

A.L.O. lactante de 6 meses . Megauréter estenótico refluyente de lado derecho.
La urografía (imagen izda.)denota un defecto de evacuación del sistema derecho.
El relleno contrastado vesical (imagen derecha)  demuestra un teñido del mismo lado a causa de cierto grado de reflujo del medio de contraste al uréter estenótico.
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A.L.O. Imagen cistográfica del final de la urografía (izda.). Se aprecian dos divertículos vesicales, el derecho en relación con la salida ureteral.
En la cistografia de relleno de la imagen derecha, se observa la extravasación de contraste al interior del uréter dilatado derecho (cierto reflujo en ese uréter con estenosis distal).
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EL TRATAMIENTO .
Después de abrir la vejiga se extirpan los dos divertículos, liberando y reimplantando el uréter derecho que está íntimamente unido al divertículo de ese lado .El orificio que deja el divertículo izdo. se aprovecha para usarlo como salida del uréter derecho, estableciendo una nueva válvula ureteral derecha según la técnica descrita por S.J.Cohen y modificada por nosotros.

A.L.O. El divertículo del lado izdo. es traccionado hacia arriba y se hace evidente su saco (imagen izda.).
El divertículo del lado derecho se evierte también (imagen derecha).
Imágenes intraoperatorias con la vejiga abierta.
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A.L.O. Aislamiento y disección del divertículo vesical derecho con electrobisturí.
También es disecado el uréter derecho, íntimamente unido al divertículo.
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A.L.O. El uréter derecho ha sido liberado junto con la bolsa que forma el divertículo. Se aprecia la hinchazón ureteral debida a la obstrucción de la salida de ese uréter. En el lado opuesto (arriba en la imagen izda. y  en el lado derecho en la imagen derecha) se puede ver el orificio de entrada del divertículo izdo., separado de la salida ureteral de dicho lado.
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A.L.O. Creación del túnel submucoso antirreflujo (izda.) y preparación del uréter derecho para su colocación . El orificio de implantación del divertículo izdo.(imagen derecha,arriba) es donde se suturará el uréter derecho (sujeto con una pinza). La gasa señala el fondo vesical.
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A.L.O. Suelo vesical reconstruido. El uréter derecho desemboca en el lado izdo. suturado en el orificio que resultó de la extirpación del divertículo vesical izdo. (se vé su boca en la parte superior. El orificio  resultante de la desinserción del uréter y del divertículo derecho  se ha cerrado con unos puntos de sutura (ángulo inf. derecho de la imagen).
Comprobamos la permeabilidad de los dos sistemas (derecho e izdo.), retiramos la gasa del fondo vesical y, sin dejar ningún tipo de drenajes o tutores, cerramos la vejiga y los planos superiores.
La sutura cutánea es intradérmica y readsorvible. La intervención no dura más de 45 minutos en manos expertas.
A las 48 horas después de la intervención retiramos la sonda vesical, del tipo Foley, y el paciente es dado de alta con una cobertura antibiótica básica que mantendrá durante 10 dias.
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A.L.O. Divertículo derecho extirpado. Se aprecia su íntima relación con el uréter aunque no es la causa de la obstrucción del mismo.
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EL CONTROL POSTOPERATORIO
de este tipo de intervenciones está básicamente constituido por:

  • Ecografía al mes de la intervención.
  • Cistografía ecopotenciada, isotópica  o contrastada a partir de los 9 meses del procedimiento.
  • Urografía o gammagrafía renal a partir de los 9 meses de la intervención.

 
Si los resultados de las exploraciones están dentro de la normalidad , al cabo del año de seguimiento , el paciente puede ser dado de alta definitiva.
 
CONSEJOS PRÁCTICOS.

Este tipo de malformaciones urológicas infantiles tienen un carácter complejo, tánto desde el punto de vista del diagnóstico, como de la elección del procedimiento quirurgico a emplear.

Un diagnóstico incompleto condicionará la elección de un tratamiento inadecuado.

Un tratamiento inadecuado en cuanto a la técnica y el procedimiento a emplear, dan resultados desastrosos.

La urología pediátrica es fundamentalmente funcional.

Es importante ponerse en manos de un urólogo pediátrico especializado y con larga experiencia contrastada .

El Dr. Joe Cohen (Booth Hall Childrens Hospital, ManChester) y
el Dr. Leonardo Nortes (H.U.V.Arrixaca, Murcia), 1980-81.

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