El reflujo vesicorenal

martes, 22 de enero de 2013

El reflujo vesicorenal, que se produce por el malfuncionamiento de la válvula que existe en el extremo distal del uréter, en su desembocadura en la vejiga, puede producir lesiones severas en el riñón, que pueden derivar en su anulación temporal o definitiva, en ciertos casos.


Cuando la válvula ureterovesical funciona adecuadamente, la orina de la vejiga no puede retroceder hasta los riñones, ni durante el llenado vesical ni durante la micción. Esto protege a los riñones de la hiperpresión y del ocasional ascenso de gérmenes, junto con la orina, a los mismos, lo que, de producirse, llevará a una pielonefritis, que asocia reflujo, infección urinaria y un cuadro de fiebre alta de 24-48 horas de duración.


Reflujo vesicorenal bilateral , de grado III y reflujo vesicorenal izquierdo de grado V puestos de manifiesto en dos cistografias. El reflujo es un hecho anormal cuando existe una valvula destinada a que no se produzca.


Rotura renal por reflujo vesicoureteral de grado II. Se ha producido una rotura del riñón izquierdo en su polo inferior, seguramente debido a una zona pielonefrítica más débil, y el contraste que ha ascendido desde la vejiga, rompiendo el riñón, se ha depositado alrrededor del mismo, contorneando la cápsula que rodea y protege al riñón. Este tipo de lesión puede evolucionar hasta la formación de un absceso perirenal y a la necesidad de una intervención de urgencia y, en ocasiones, a la perdida del riñón. Se trata de una lesión grave. En la gammagrafía se aprecia la cicatriz que ha producido dicha lesión por reflujo. El riñón derecho también presenta lesiones residuales fibróticas.(Nefropatía del reflujo). (www.leonardonortes.es)


Hipofunción grave del riñón izquierdo como consecuencia de un reflujo vesicorenal congénito de grado IV. La función de ese riñón está establecida en un 15-20% de la función total. Muy posiblemente la nefrectomia sea necesaria en el futuro si ese riñón produce hipertensión o infecciones crónicas de repetición , aunque el reflujo se trate endoscópicamente y se cure.
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Lesión grave secundaria a reflujo vesicorenal grado III en el riñón izdo. Se observa aplanamiento de los cálices renales debido a las infecciones y a la presión que produce la orina refluyente en esas zonas.


Hipofunción grave del polo superior renal derecho (en la gammagrafía a la derecha), en un caso de reflujo vesicorenal grado III bilateral. El riñón izdo. presenta focos de cicatrización pielonefrítica o áreas hipoactivas a consecuencia de pielonefritis.


Anulación funcional del riñón izdo. en un caso de reflujo grado V. Se aprecia la pieza de nefrectomia ,afuncionante, que fué extirpada por los problemas que generaba.(Itus de repetición y alteraciones de la micción por el elevado volumen de orina refluyente).


Anulación funcional urográfica (foto superior izda.) del riñón izquierdo en el curso de un episodio de pielonefritis aguda por reflujo vesicoureteral e infección urinaria. En la gammagrafía ,foto superior derecha, se aprecia la función residual de ese riñón. En la CUMS de la foto inferior, se descubrió que la causa de la anulación funcional del riñón izquierdo, era un reflujo intrarenal masivo que hizo que el riñón dejara de filtrar orina durante ese episodio de pielonefritis.
(Dr.G. Monfort.CHU Timone.Marsella).

Esta experiencia demuestra que el reflujo vesicorenal es capaz de parar el funcionamiento de un riñón cuando coexiste con una infección urinaria. 


Graves escaras pielonefriticas asociadas a un reflujo vesicorenal grado IV del riñón izdo. Se puede apreciar la imagen en "queso de gruyere" en la gammagrafía del lado derecho., con el paciente en pronoposición, y que dejan ver las zonas frías, sin función, que corresponden a las áreas de pielonefritis secundarias al reflujo.


A la izquierda, antes de la curación del reflujo. A la derecha, después de la curación del reflujo.

Estas dos imágenes son del mismo caso. Se vé la normalización de la función renal ,medida por gammagrafia, después de haber curado ,endoscópicamente, el reflujo del riñón izquierdo. www.leonardonortes.es)


El tratamiento del reflujo vesicorenal, en la actualidad, se realiza mediante una endoscopia que permite la inyección de un material biocompatible (Deflux) en la válvula ureterovesical. Este tratamiento se realiza en regimen ambulatorio, con una duración de cinco minutos y una sedación que permite que el niño esté inmóvil mientras dura el procedimiento, que es menos traumático que una CUMS y permite que el niño sea dado de alta a los 15 minutos de la intervención.
El Dr.Nortes tiene una experiencia de 2.000 casos tratados con una tasa de curación superior al 87% en la primera inyección. Si el primer intento falla, puede ser repetido el procedimiento hasta lograr la curación del reflujo.
Dentro de todos los tratamiento que habitualmente indican los pediatras y los nefrólogos en el reflujo, éste, la Inyección Endoscópica o STING, es el de primera línea que debiera hacerse, ya que garantiza la desaparición del reflujo en cuanto haya sido diagnosticado, permitiendo hacer, mientras tánto, todos los gestos médicos que sean necesarios, y evita perder el tiempo, no dando oportunidad a episodios de pielonefritis que la sola administración de antibióticos no puede evitar que se presenten.
En el reflujo vesicorenal no es de recibo no hacer nada cuando tenemos la técnica mínimamente invasiva , el Sting o inyección endoscópica, que puede curar el reflujo y todas sus graves consecuencias.


Sting. Orificio ureteral antes (abierto) y después (cerrado) de la inyección


En esta cistografía se aprecia la no existencia de reflujo y la sombra (derecha) de los dos depósitos de Deflux en la vejiga, a la salida de los ureteres, en un caso de reflujo bilateral tratado endoscópicamente.


Meato ureteral antes (izda.) y después (derecha) del Sting.


Material de inyección y medidas de la aguja que se emplea. No es necesario inyectar más de 5 mm en cada orificio. El procedimiento no dura más de 5 minutos.


El tratamiento endoscópico ha limitado en un 95% los casos de reflujo que han de ser tratados mediante cirugía abierta.(Téc. de Cohen)
El tratamiento quirúrgico (antes) y endoscópico, actual, del reflujo, durante estos 35 años, ha disminuido en un 85% los casos de insuficiencia renal terminal y crónica secundarios a nefropatía del reflujo y que hubieran tenido que ser sometidos a diálisis o transplante, evitando el gasto material ,social y asistencial que, de no haberse hecho, se hubiera producido en la Comunidad de Murcia.
Estos resultados los hemos publicado en diferentes Congresos nacionales e internacionales.


La técnica de ureterocistoneostomia que inventó el Dr.Cohen (derecha), ha sido desplazada en la actualidad por el tratamiento mínimamente invasivo que supone el Sting.


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